DOCTEUR PHILIPPE ABIMELEC
DERMATOLOGUE
Ancien attaché à l’hôpital Saint-Louis
Médecine et chirurgie de la peau, des ongles et des cheveux
Membre de la société française de dermatologie
129 rue Caulaincourt - 75018 Paris
Tél : 01 42 64 83 15 - Fax : 01 42 64 31 09
e-mail : dermatologue@orange.fr

L'hyperhydrose est la production excessive de sueur.

La sueur est fabriquée (secrétée) par des annexes de la peau. Il existe deux types de glandes sudorales, les glandes eccrines et les glandes apocrines. Les glandes eccrines sont réparties sur l'ensemble du corps et localisées en plus grande abondance aux paumes des mains, aux plantes des pieds et aux aisselles (région axillaire). Les glandes apocrines prédominent dans les régions axillaires et génitales (prépuce, grandes lèvres et aréoles mammaires).

La fabrication et le relargage (excrétion) de la sueur dépendent du système nerveux sympathique et sont régulés par l'hypothalamus (glande située dans le cerveau). Les glandes eccrines jouent un rôle important dans la régulation thermique du corps. Sous le coup du stress ou de la chaleur, les glandes eccrines peuvent secréter jusqu'à 10 litres de sueur par jour. Les glandes apocrines fabriquent un liquide sans odeur qui se décompose sous l'influence de bactéries et acquiert alors une odeur désagréable et caractéristique.

La transpiration (eccrine) est une réponse normale à l'augmentation de la température du corps (chaleur, exercice physique, fièvre) et à l'émotion.

Quelle sont les causes de l'hyperhidrose?

On distingue les hyperhidroses primitives ou essentielles (sans cause reconnue) des hyperhidroses secondaires à des maladies. La plupart des hyperhidroses localisées aux aisselles, aux mains ou aux pieds sont essentielles et on ne sait pas pourquoi les patients sont atteints. En cas d'hyperhidrose généralisée ou d'hyperhidrose localisée dans une zone inhabituelle (autre que les paumes, les plantes ou les aisselles), il est indispensable de consulter le médecin pour en rechercher la cause, surtout si la transpiration excessive est survenue récemment.

On pense que l'hyperhidrose essentielle est secondaire à un fonctionnement excessif des circuits réflexes impliqués dans la sudation eccrine. Les cas familiaux d'hyperhidrose ne sont pas rares, mais la transmission est mal connue. L'hyperhidrose essentielle débute souvent à la puberté, culmine entre la troisième et la quatrième décennie et décroît ensuite avec l'âge. L'hyperhidrose palmo-plantaire (des pieds et des mains) prédomine chez les hommes. L'hyperhidrose est le plus souvent intermittente et majorée par le stress. Il se forme souvent un cercle vicieux, car la transpiration excessive des mains ou des aisselles est souvent embarassante et génère un stress qui la majore. La sudation excessive est un problème esthétique et gênant qui peut devenir franchement handicapant, voire paralysant. En cas d'hyperhidrose axillaire, les vêtements humides se décolorent et les tissus se détériorent. L'hyperhidrose plantaire favorise la prolifération bactérienne et accélère la détérioration des chaussures. L'hyperhidrose des mains est la plus invalidante, le patient en éprouve une gêne sociale, il redoute de serrer les mains ou de toucher des papiers.

Hyperhidroses localisées

Chlorure d'aluminium

Le chlorure d'aluminium hexahydraté est le traitement local de référence. Ce produit est commercialisé par plusieurs fabricants sous les noms de détranspirant, antitranspirant, déodorant de longue durée, sous forme de liquide ou de crème. Aux concentrations usuelles (10 à 20 %), les produits au chlorure d'aluminium (Etiaxil®, PM®, Dove®…) sont efficaces pour stopper une transpiration normale ou un peu excessive, mais impuissants pour les hyperhidroses gênantes. Ces produits sont irritants, ils doivent être utilisés sur des aisselles bien sèches et leur application doit être suspendue quelques jours en cas de brûlures ou d'irritations (fréquent). Des préparations à base de chlorure d'aluminium (de 30 à 50 %) avec de l'acide salicylique sont recommandées par le docteur Benohanian dans les hyperhidroses palmaires ou plantaires. En France, la réalisation de ces préparations est pour l'instant problématique.

L'aluminium est-il susceptible de provoquer des maladies graves comme le cancer du sein ? Une rumeur circule à ce sujet mais aucun lien n'a été prouvé par des études scientifiques. Le Dr Philippa Darbre semble être le promoteur de cette idée, ce chercheur ayant mis en évidence des taux de parabens élevé dans le tissu mammaire est convaincu d'un rôle possible des déodorant dans le cancer du sein.

Ionophorèse

C'est le traitement de seconde intention des hyperhidroses palmo-plantaires modérées (après essai des préparations au chlorure d'aluminium concentrés); il nécessite un appareillage coûteux (de 200 à 1 000 €). Le traitement des aisselles est plus délicat. Le mécanisme par lequel l'ionophorèse améliore la sudation excessive est mal compris. Ce traitement utilise le courant électrique à des fins thérapeutiques. On fait passer un courant électrique dans des bacs remplis d'eau dans lesquels on trempe les mains et/ou les pieds à traiter. Les protocoles de traitements sont à individualiser en fonction de l'appareil et de chaque patient. Le traitement débute en général par trois à cinq séances de 10 minutes par semaine, jusqu'à l'obtention d'un résultat satisfaisant. Des séances d'entretien doivent être ensuite réalisées deux à trois fois par semaine. Ce traitement est assez contraignant mais souvent efficace. Plusieurs hypothèses sont évoquées pour expliquer l'efficacité de l'ionophorèse, et l'obstruction des canaux des glandes sudorales a été évoqué par certains. Ce traitement est sans danger (lorqu'il est bien utilisé), efficace et bien toléré. Il vaut mieux essayer cette thérapeutique chez un praticien (dermatologue, kinésithérapeute) avant d'acheter un appareil coûteux. Par ailleurs, la réalisation du traitement est délicate et nécessite un apprentissage pour éviter les complications (brûlures).

Botox

La toxine botulique de type A est un traitement rapide, sans danger et très efficace des hyperhidroses axillaires qui ne répondent pas au chlorure d'aluminium. L'intérêt de la toxine botulique de type A dans le traitement de la transpiration excessive a été évoqué dès 1994. Aujourd'hui, les revues scientifiques confirment son intérêt. Néanmoins, le coût du produit (250 à 300 € par flacon de 100 unités), auquel s'ajoutent les honoraires du praticien, en limite l'utilisation. Le traitement par Botox est contre-indiqué chez les patients qui présentent une myasthénie, une sclérose latérale amyotrophique, qui prennent certains antibiotioques (aminosides), chez les femmes enceintes ou qui allaitent. Le Botox® a obtenu très récemment l'authorisation de mise sur le marché de l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (AFSAPS) dans cette indication.

Le traitement par Botox est surtout intéressant pour les hyperhidroses des aisselles. Le médecin détermine d'abord la zone qui transpire le plus grâce au test à l'iode (on applique une solution iodée sous l'aisselle, puis de l'amidon, qui entraîne une coloration bleue des zones qui transpirent). Le médecin détermine ensuite des carrés de deux centimètres de côtés aux coins desquels il injecte de la toxine botulique en très petites quantités. Le médecin réalise en général 10 injections par aisselle. Ces injections sont peu douloureuses, car l'aiguille est extrêmement fine et la piqûre superficielle. Les patients sensibles peuvent bénéficier d'une anesthésie locale par crème EMLA. L'effet se fait sentir deux jours après les injections, et augmente pour atteindre son maximum après un mois. La durée d'action varie en fonction de chaque patient, de la concentration de toxine et de la dose totale injectée. L'injection de 50 unités de toxine botulique par aisselle (1/2 flacon de Botox® ou de Vistabel®) suspend la tranpiration chez 96.1 % des patients pendant une durée de 7 mois (cf. réf. biblio.1).Les injections doivent être répétées à intervalle régulier car il s'agit seulement d'un traitement suspensif.

Les injections de toxine botulique sont efficaces pour les mains ou les pieds, mais posent des problèmes qui rendent leur utilisation difficile. La douleur des injectionsrend nécessaire des anesthésies délicates qui doivent se faire en clinique et majorent le coût du traitement, déjà élevé. La surface à traiter implique des doses importantes qui rendent le prix dissuasif. Le traitement provoque ensuite fréquemment une faiblesse musculaire qui peut être gênante.

Des hyperhidroses localisées réfractaires comme celle qui surviennent au décours d'opérations sur la parotide (syndrome de Frey) peuvent être traitées par Botox.


Interventions chirurgicales

Excision chirurgicale des glandes sudorales eccrines des aisselles
C'est une solution simple, efficace, définitive et sans danger pour le traitement des hyperhidroses invalidantes des aisselles qui ne répondent pas aux traitement médicaux. Le chirurgien retire une large portion de la peau des aisselles avec les glandes apocrines sous jacentes. Une longue cicatrice persiste ensuite définitivement. Les techniques qui n'enlèvent pas la peau sont moins efficaces (liposuccion, ablation des tissus sous la peau).

Sympathectomie endoscopique transthoracique
Cette opération peut être envisagée dans les hyperhidroses palmaires très invalidantes qui ne sont pas améliorées par les traitements médicaux. Les résultats sont permanents, mais il existe des complications et des effets secondaires. Les complications inhérentes à la chirurgie et à l'anesthésie sont connues, elles sont rares ou très rares et de gravité variable (paralysie d'un nerf 0,5%, hémothorax et pneumothorax 0,3 %… (cf. réf. biblio.3)). Les effets secondaires comportent surtout une hyperhidrose compensatrice (thorax, dos, cuisses) qui survient chez un patient sur trois de manière imprévisible; elle peut être minime, un peu gênante (un cas sur trois) ou très invalidante (1 patient sur cent).


Modalités de traitement des hyperhidroses localisées

	Choix 1	Choix 2	Choix 3	Choix 4
Hyperhidrose palmaire	Chlorure d'aluminium 20 à 40% avec ou sans acide salycilique à 4% (Etiaxil® ou préparation)	Ionophorèse	Toxine botulique de type A	Sympathectomie endoscopique transthoracique
Hyperhidrose plantaire	Chlorure d'aluminium 20 à 40% avec ou sans acide salycilique à 4% (Etiaxil® ou préparation)	Ionophorèse	Toxine botulique de type A
Hyperhidrose axillaire	Chlorure d'aluminium à 20% (Etiaxil®, PM crème®)	Toxine botulique de type A	Ionophorèse	Excision chirurgicale des glandes sudorales eccrines des aisselles
Hyperhidrose localisée (syndrome de Frey, syndrome de Ross)	Chlorure d'aluminium 20 à 40% avec ou sans acide salycilique à 4% (Etiaxil® ou préparation)	Toxine botulique de type A

Hyperhydroses généralisées

Traitements médicamenteux
Les médicaments qui stoppent la transpiration (anticholinergiques comme l'Oxybutynin, la Propanthéline ou la Benztropine) peuvent être utiles dans certains cas. Aux doses qui sont nécessaires pour stopper la sudation, les anticholinergiques ont souvent des effets secondaires plus gênant que l'hyperhidrose elle-même; c'est la raison pour laquelle ils sont peu utilisés. Dans certains cas particuliers, les tranquilisants, les bêta-bloqueurs, les inhibiteurs calciques, les anti-inflammatoires non-stéroïdiens ou d'autres molécules peuvent être utilisés.
Les traitements des hyperhidroses localisées peuvent être utilisés si la sudation dans une zone particulière est plus gênante.

Liens et adresses utiles

Antranik Benohanian MD, FRCP
Informations sur l'hyperhidrose et ses traitements par un dermatologue canadien (Montréal).

Hyperhidrose
Information complète sur l'hyperhidrose par le Dr Anthanik Benohanian MD, FRCP.

Transpiration excessive
Comment traite-t-on la transpiration excessive, quoi de neuf, rechercher un médecin au Canada, forum de discussion.

International Hyperhidrosis Society
Understanding hyperhidrosis, treatment options, working with a doctor, news and research as well as a physician finder. A section is devoted to health care professionnals.

Fabricants ou revendeurs d'appareils d'ionophorèse
• I2M - 16 bis Fossé-Saint-Julien, BP 200, 14011 Caen Cedex. Tél. : 02 31 50 29 30. Cette société communique une liste de médecins qui utilisent ces systèmes.
• Ionomat - 34260 La Tour-sur-Orb. Tél. : 04 67 23 78 73. Fax : 04 67 23 79 23.
• Drionic - appareils d'ionophorèse sur pile.

1. Naumann M., Lowe N.J., Kumar C.R. et al. Botulinum toxin type a is a safe and effective treatment for axillary hyperhidrosis over 16 months: a prospective study. Arch. Dermatol. 2003; 139: 731-6.
ABSTRACT
Objective: To evaluate the safety and efficacy of botulinum toxin type A (BTX-A) (Botox) over 16 months in the treatment of bilateral primary axillary hyperhidrosis.
Design: a 16-month study with initial double-blind randomization to 50 U of BTX-A or placebo per axilla. After 4 months, participants could receive up to 3 further treatments with open-label BTX-A over 12 months.
Setting: fourteen dermatology or neurology clinics in Germany, Belgium, and the United Kingdom.
Participants: of 207 individuals aged between 17 and 74 years who had persistent bilateral primary axillary hyperhidrosis that interfered with daily activities, 174 (84 %) completed the study. The baseline gravimetric assessment was a spontaneous sweat production of 50 mg or greater in each axilla prior to initial treatment.
Main Outcome Measures: at week 4 after each treatment, the response rate of subjects who had at least a 50 % reduction from baseline in axillary sweating, as measured by gravimetric assessment, was evaluated. Adverse events were spontaneously reported throughout the study, together with quality-of-life parameters and assessment of neutralizing antibodies to BTX-A.
Results: over the 16-month period, 356 BTX-A treatments were given to 207 subjects. After placebo treatment, the response rate at week 4 was 34.7 %. After the first, second, and third treatment with BTX-A, response rates at week 4 were 96.1 %, 91.1 %, and 83.3 %, respectively. For subjects receiving more than 1 treatment, the mean duration between BTX-A treatments was approximately 7 months; however, 28 % of subjects completed the study after only 1 BTX-A treatment. Subjects' satisfaction after treatments was consistently high, their quality of life improved, and there was a reduction in the impact of the disease on their lives. The safety profile of BTX-A after repeated treatments was excellent and no confirmed positive results for neutralizing antibodies to BTX-A occurred.
Conclusion: repeated intradermal injections of BTX-A over 16 months for treatment of primary axillary hyperhidrosis is safe and efficacious.
2. Lowe P.L., Cerdan-Sanz S., Lowe N.J. Botulinum toxin type A in the treatment of bilateral primary axillary hyperhidrosis: efficacy and duration with repeated treatments. Dermatol Surg 2003; 29: 545-8.
3. Heckmann M., Teichmann B., Pause B.M. et al. Amelioration of body odor after intracutaneous axillary injection of botulinum toxin A. Arch Dermatol 2003; 139: 57-9.
4. Belin E.E., Polo J. Treatment of compensatory hyperhidrosis with botulinum toxin type A. Cutis 2003; 71: 68-70.
5. Kreyden O.P., Böni R., Burg G. Hyperhidrosis and botulinum toxin in dermatology, Vol. 30. Zurich: Karger, 2002.
6. Heckmann M. Hyperhidrosis of the axilla. Curr Probl Dermatol 2002; 30: 149-55.
7. Heckmann M., Schaller M., Breit S. et al. Evaluation of therapeutic success of hyperhidrosis therapy. Arch Dermatol 2001; 137: 94.
8. Heckmann M., Ceballos-Baumann A.O., Plewig G. Botulinum toxin A for axillary hyperhidrosis (excessive sweating). N Engl J Med 2001; 344: 488-93.

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