Mélanomes

Les cancers de la peau sont les plus fréquents des cancers. Il y a plus de 100 000 nouveaux cas annuels de cancers de la peau en France. Un diagnostic précoce permet la guérison dans l'immense majorité des cas.

Les cancers de la peau les plus fréquents et les moins graves sont les carcinomes baso-cellulaires et épidermoïdes, ils représentent plus de 90 % des cancers de la peau.

Le mélanome est un cancer cutané plus rare et plus grave que les précédents. Le mélanome peut survenir à tout âge, mais touche plus fréquemment les sujets de 40 à 50 ans et s'observe exceptionnellement chez les enfants. sept mille nouveaux cas de mélanome sont diagnostiqués chaque année en France, où ce cancer est responsable de plus de mille décès. Dans la majorité des cas, on peut obtenir la guérison complète d'un mélanome si le traitement est mis en oeuvre à un stade de début.

La portion superficielle de la peau (épiderme) comporte plusieurs variétés de cellules, les kératinocytes forment le contingent principal et donnent naissance aux carcinomes baso-cellulaires et épidermoïdes.

Le mélanome se développe à partir de cellules spécialisées dans la fabrication du pigment de la peau (les mélanocytes) à l'origine de la couleur de notre peau et du bronzage. Les mélanocytes résident normalement dans la région profonde de l'épiderme, ils sont aussi à l'origine du grain de beauté ou naevus mélanocytaire.

L'exposition solaire excessive (surtout les expositions intenses, intermittentes dans l'enfance) est le facteur essentiel responsable du développement du mélanome, particulièrement chez les sujets à peau claire qui présentent de nombreux "grains de beautés " ou naevi. Les patients à peau blanche sont plus souvent victimes du mélanome, mais ce cancer touche aussi de facon exceptionnelle les patients à peau noire ou pigmentée, particulièrement sur les paumes et les plantes des pieds. Des facteurs génétiques (familiaux) jouent un rôle dans le développement du mélanome.

Le mélanome peut survenir brutalement sur une peau qui était auparavant normale, ou plus rarement sur un grain de beauté (naevus mélanocytaire) préexistant particulièrement s'il est survenu à la naissance.

Au début, il s'agit d'une tache colorée de quelques millimètres qui comporte plusieurs couleurs de brun et/ou de noir. Cette tache est souvent asymétrique et comporte une bordure irrégulière. Le mélanome évolue et subit des modifications assez rapides dans sa taille, sa forme, ses contours et ses couleurs. D'autres signes, comme une modification de la surface, la présence d'une excroissance ou d'un nodule, une extension du pigment qui «bave» en bordure, un saignement (signe tardif qu'il ne faut pas attendre pour consulter) ou encore des démangeaisons peuvent parfois être observés.

Le mélanome peut toucher n'importe quelle région de la peau, du cuir chevelu, des muqueuses (bouche, organes génitaux…) ou des ongles.

Le mélanome superficiel extensif est la variété la plus fréquente (70 % des cas), il correspond à la description précédente. Ce mélanome touche le plus souvent des sujets âgés de 40 à 50 ans - parfois beaucoup plus jeunes. Le mélanome superficiel extensif se développe sur n'importe quelle zone du corps, mais plus souvent au niveau du dos chez les hommes et au niveau des membres inférieurs chez les femmes.

Le mélanome nodulaire (10 à 15 % des cas) forme une excroissance de chair de couleur brune ou noire; son évolution est plus rapide. Il faut y penser devant une excroissance qui se développe rapidement et forme une boule de couleur brune, parfois rosée, voire couleur de la peau normale.

Le mélanome acral (2 à 10 % chez les sujets à peau blanche) se développe en général au niveau des paumes des mains, des plantes des pieds et des ongles. Au niveau des ongles, une bande brune, comme un code barre peut être le signe d'un mélanome débutant. Ce type de mélanome est particulièrement fréquent chez les sujets à peau noire ou pigmentée.

Le mélanome de Dubreuilh est la forme la plus rare de mélanome (5 % des cas), il forme une tache brune, large et irrégulière, le plus souvent située sur le visage de sujets âgés de plus de 60 ans; son évolution est plus lente.

Le mélanome des muqueuses buccales et anogénitale.

Le mélanome occulaire ou choroidien.

Enfin, certains mélanomes ne sont pas pigmentés (mélanomes achromiques); leur diagnostic est alors particulièrement difficile.

Les 6 lettres A, B, C, D, E, F constituent un bon moyen mnémotechnique pour se rappeler des signes d'alerte.

A pour Asymétrie. Un grain de beauté qui n'est pas symétrique par rapport aux axes horizontaux et/ou verticaux.

B pour Bords. Un grain de beauté dont la bordure est irrégulière.

C pour Couleur. Un grain de beauté qui comporte plusieurs couleurs (brun clair, brun foncé, noir, rouge).

D pour Diamètre. Un grain de beauté dont la taille excède 6 mm de diamètre.

E un grain de beauté qui Evolue. Il faut se méfier d'un nouveau grain de beauté ou d'un grain de beauté ancien qui évolue et se modifie assez rapidement.

F Finalement. Si un grain de beauté est différent des autres "un vilain petit canard".

Si un grain de beauté comporte plusieurs des signes précédents, il ne s'agit pas obligatoirement d'un mélanome, mais un examen chez le dermatologue s'impose pour en avoir le coeur net.

Les sujets à peau blanche ayant vécu sous des climats très ensoleillés. Les sujets ayant subit des coups de soleil dans l'enfance.

Les sujets qui ont des cas de mélanome dans leur famille.

Les sujets ayant un grand nombre de grains de beauté (généralement plus de 50), surtout si ces grains de beauté ont un aspect inhabituel (naevus atypique).

Les patients qui ont déjà présenté un mélanome ont un risque accru d'en développer un autre.

Les patients victimes de certaines maladies génétiques, en particulier le xéroderma pigmentosum.

La prise au long cours de médicaments immunossuppresseurs chez les patients transplantés d’organe augmenterait le risque par 4 ou 5.

Evaluer son propre risque de mélanome : Proposé par le centre national du cancer des Etats Unis, il est écrit en anglais. Toutes les statistiques sont établies pour une population nord Américaine, leur application à une population européenne est donc aléatoire. Pour un sujet ayant vécu en France, il faut sélectionner la région "central". Ce calcul donne seulement des indications pour un sujet Français, il n'est évidemment pas aussi pertinent que pour un patient Nord Américain.

Eviter l'exposition solaire, c'est le meilleur moyen d'éviter un cancer de la peau. L'exposition au soleil et aux radiations ultraviolettes est le facteur de risque essentiel du mélanome. Il faut donc interdire les bains de soleil, éviter l'exposition solaire aux heures où les radiations solaires sont les plus intenses de 12 heures à 16 heures, appliquer une crème solaire protectrice (indice 20 au moins) à renouveler toutes les deux heures et après chaque bain, porter des vêtements protecteurs et un chapeau. Télecharger ies Recommandations de l'afssaps pour la protection solaire .

Il est important aussi de détecter les mélanomes débutants, car un traitement précoce permet souvent d'assurer une guérison complète. Une inspection régulière de l'ensemble de votre peau (auto-examen) permet de détecter rapidement un grain de beauté qui se modifie et acquiert les caractères ABCD mentionnés. Un examen chez le dermatologue permet d'obtenir un diagnostic précis et de réaliser si nécessaire l'analyse d'une lésion douteuse. Les sujets à risques doivent prévoir des visites régulières chez le dermatologue. Les sujets à risque doivent bénéficier d'un examen régulier chez le dermatologue, ceux qui présentent de nombreux grains de beauté atypiques serons suivis par vidéodermatoscopie.

Le dermatologue peut suspecter un mélanome à son aspect et compléter son examen par une analyse au dermatoscope (loupe lumineuse ou microscope de surface). Chez les sujets à risques, un suivi informatisé des grains de beauté grâce à des photographies numérisées ou au vidéomicroscope est parfois possible. Dans tous les cas, le prélèvement de la lésion suspecte (biopsie) suivie de son examen au microscope (examen histologique) est indispensable pour confirmer le diagnostic. En général, les dermatologues préfèrent ôter d'emblée l'ensemble de la lésion, mais dans certains cas, une biopsie partielle peut être réalisée. L'analyse au microscope permettra aussi de mesurer l'épaisseur exacte de la lésion dont dépend en grande partie la gravité et donc le pronostic.

Le traitement du mélanome fait appel à la chirurgie; le dermatologue ou le chirurgien pratique l'exérèse de la lésion avec une marge de sécurité variable en fonction de son épaisseur (mesurée lors de l'analyse initiale). L'analyse au microscope de la tumeur après son ablation permet de s'assurer qu'elle a été complètement retirée.

En cas de mélanome débutant, aucun traitement complémentaire (adjuvant) n'est conseillé. En cas de mélanome à risque, une technique pour dépister une atteinte précoce des ganglions (technique du ganglion sentinelle) et/ ou un traitement médical complémentaire (interféron) peuvent vous être conseillés. En cas d'atteinte des ganglions, un traitement chirurgical complémentaire est le plus souvent indiqué.

Les métastases du mélanome peuvent parfois bénéficier d'un traitement chirurgical ou d'une chimiothérapie. De nombreux protocoles de chimiothérapies, de thérapeutiques ciblées ou d’immunothérapie sont en cours dans les grands centres.

Quelle est la surveillance du mélanome ?

Après le traitement, une surveillance régulière est indispensable pendant plusieurs années. La surveillance s'assure de l'absence de récidive locale, régionale (ganglion) ou à distance (métastase) mais aussi qu'il ne se développe pas de nouveau mélanome. L'atodépistage par le patient est encouragé, cer le patient ayant été victime d'un mélanome a un risque accru dans développer un second. Les examens radiologiques ou les prises de sang ne sont pas obligatoires, ils sont proposés au cas par cas.

Le mélanome qui est traité à un stade précoce a de très grandes chances de guérir complètement. Après le traitement, une surveillance très prolongée est nécessaire pour dépister une récidive et s'assurer qu'il n'y a pas d'autres lésions suspectes. En l'absence de traitement, le mélanome s'étend d'abord localement, puis au niveau des ganglions; il peut se disséminer et donner lieu à des métastases.

Le dépistage précoce des ganglions touchés avant qu'ils ne soient palpables (technique du ganglion sentinelle) est une technique récente mise en oeuvre dans certains centres spécialisés. Son intérêt essentiel réside dans la détermination du stade évolutif qui permet de selectionner les patients qui nécessitent un traitement complémentaire dit adjuvant.

L'essort de la vidéodermatoscopie permet un dépistage plus précoce des mélanomes chez les sujets à risques.

Les essais thérapeutiques en cours permettent d'espérer la mise en évidence de traitements complémentaires plus actifs.

Nouvelles brèves et revue de la littérature

Les courreurs de marathons présentent plus de "grains de beautés" atypiques que la population générale. Les marathonniens doivent donc bénéficier d'une protection solaire accrue et d'une surveilalnce renforcée.

Questions fréquentes

Faut-il ôter les "grains de beauté de naissance" ? Cette question est délicate. Les naevi congénitaux de grande taille bénéficient d'une exérèse préventive lorsqu'elle est possible, celle ci est néanmoins rarement réalisable. La question de l'exérèse des naevi de naissance qui sont de taille moyenne et petite est délicate. Nous avions tendance à penser que leur risque n'était pas supérieur à celui des "grains de beauté" acquis mais une étude récente de l'équipe du Dr Krengel semble montre un risque accrû d'évolution ves un mélanome. Cette étude montre que le risque de développer un mélanome sur un naevus congénital est de 0,7%, il est plus important en cas de naevus géant. Le risque relatif par rapport à la population générale est évalué à 465. Les enfants qui présentent des "grains de beauté" de naissance doivent donc être surveillés, surtout à l'adolescencence. Une exérèse préventive peut être discutée au cas par cas.
Risque relatif : Le rapport des taux de la maladie chez les individus exposés et non exposés.

Essais cliniques en cours

Information sur les essais cliniques par l'institut Gustave Roussy à Villejuif.
Essais thérapeutiques en cours : www.clinicaltrials.org

Liens et adresses utiles

Réseau mélanome ouest - le réseau mélanome ouest a été créé à l'initiative de professionnels de santé impliqués dans la prise en charge du mélanome en Bretagne et Pays de Loire. Le site Internet décrit le réseau et ses outils, donne des informations sur le naevus et le mélanome, sa prévention et son traitement (44860 Saint-Aignan-de-Grand-Lieu).

Association mélanome sans angoisse (AMESA). 13 bd Gustave Roch, 44200 Nantes Tél/Fax : 05 49 22 70 65 e-mail : amesa.melanome.@wanadoo.fr.

Association pour la recherche sur le cancer (ARC) - 16 avenue Paul-Vaillant-Couturier, BP 3, 94801 Villejuif Cedex. Tél. : 01 45 59 59 59. Association mélanome sans angoisse (AMESA) : tél. : 05 49 98 05 56, fax : 05 49 22 70 65. Ecoute Cancer :>tél. : 01 45 00 15 15. Psychisme et cancer : accueil par des personnes atteintes du cancer et écoute par un psychanalyste. Tél. : 01 44 06 80 86. La Ligue nationale contre le cancer. Tél : 01 53 55 24 00.

Google directory

Melanoma foundation - this foundation was established by the Univ. of Sydney in Australia to foster the prevention, research, and treatment into melanoma and related skin cancers.

Melanoma Patients Information Page - information and support to melanoma patients and those who care for them. Medical library, patient oriented abstract database, bulletin board, chat room.

Stratégie de diagnostic précoce du mélanome : un document de la haute autorité en santé. 7 Novembre 2006.

Les mélanomes : une page développée par l'institut Gustave Roussy à villejuif.

Cancers de la peau : Une page de l'assistance publique des hôpitaux de Paris.

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